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广州市医疗救助试行办法

  发布时间:2014-01-01

第一章 总则

  第一条 为规范本市医疗救助工作,保障居民的医疗救助权益,根据省民政厅、财政厅、卫生厅、原劳动和社会保障厅《转发民政部财政部卫生部人力资源和社会保障部进一步完善城乡医疗救助制度的意见的通知》(粤民保〔200910)和省民政厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生厅和审计厅《关于印发〈广东省城乡特困居民医疗救助办法〉的通知》(粤民助〔20101)等规定,结合本市实际,制定本办法。

  第二条 本市行政区域内的医疗救助活动适用本办法。

  第三条 医疗救助对象包括以下人员:

  ()本市最低生活保障对象、低收入困难家庭成员;

  ()本市城镇“三无”人员、农村五保供养对象;

  ()本市社会福利机构收养的政府供养人员;

  ()本市持证重度残疾人;

  ()在本市大中专院校就读的非本市户籍困难学生;

  ()本市享受抚恤补助的优抚对象、因公牺牲或病故人民警察的遗属;

  ()在定点医疗机构治疗疾病,造成家庭经济特别困难、影响基本生活的本市居民;

  ()用人单位已不存在或无法确认劳动关系,家庭经济困难的职业病病人;

  ()经批准的其他特殊困难人员。

  前款中第()()项以下统称“困难群众”,第()()项以下统称“其他人员”。

  城镇“三无”人员是指无劳动能力、无生活来源、无法定赡养、扶养、抚养义务人或法定赡养、扶养、抚养义务人无赡养、扶养、抚养能力的城镇居民。

  在本市大中专院校就读的非本市户籍困难学生是指在本市普通高等学校、科研院所、中等职业技术学校、技工学校全日制就读,持有《城乡居民最低生活保障金领取证》或《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为一、二级的非本市户籍的困难学生。

  享受抚恤补助的优抚对象是指无工作单位的7级至10级残疾军人、在乡复员军人、带病回乡退伍军人,享受国家定期抚恤的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属,以及享受国家定期补贴的参战涉核军队退役人员。

  因公牺牲或病故人民警察的遗属是指因公牺牲或(在职)病故的人民警察的遗属。

  第四条 医疗救助遵循以下原则:

  ()救助水平与本市经济社会发展水平相适应;

  ()全市统筹,分类救助;

  ()与社会医疗保险制度相衔接;

  ()公平、公正、公开;

  ()准确、及时。

  第五条 市民政局主管本市医疗救助工作,贯彻执行中央、省的医疗救助政策,制订本市医疗救助规划并组织实施。

  市医疗救助服务中心负责本市医疗救助政策的具体实施,开展相关评估工作,为医疗救助制度改革提供数据和建议;按规定承担市医疗救助金(以下简称医疗救助金)的审核、结算与拨付,以及重特大疾病医疗救助审核、医疗费用核算;承担医疗救助投诉处理等工作;开展医疗救助的政策咨询;承担医疗救助信息化建设工作;对各医疗救助机构进行业务指导,开展相关培训工作;指导各区(县级市)的医疗救助工作。

  区(县级市)民政局建立医疗救助工作机制,落实人员力量和工作经费,负责本辖区医疗救助的申请、审批,医疗救助费用核算、汇总上报等工作。

  街道()设立专职岗位,负责本辖区医疗救助申请、调查、核实、上报。街道()可委托居()委会负责医疗救助申请的调查、复核等工作。

  第六条 市、区(县级市)社会保险经办机构负责困难群众的参保、就医管理,医疗救助费用审核、结算。

  第七条 市、区(县级市)人力资源和社会保障、财政、卫生、编制、公安、国土房管、税务、安全监管、药品监督、残联等部门,按照各自职责协同实施本办法。

  第八条 医疗救助年度的起止时间与救助对象参加的社会医疗保险年度时间保持一致。

第二章 资助参加医疗保险

  第九条 困难群众、享受抚恤补助的优抚对象、因公牺牲或病故人民警察的遗属参加社会医疗保险(或由政府规定的商业医疗保险)个人应缴纳的费用,由医疗救助金资助。具体办法由市民政局会同市人力资源和社会保障局、财政局、卫生局等部门另行制订。

第三章 门诊救助

  第十条 本市户籍的城镇“三无”人员、农村五保供养对象、最低生活保障对象、低收入困难家庭成员在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用可申请普通门诊救助,以零星报销方式报销医药费。

  普通门诊医疗费用的报销比例为100%,每人每月不超过100元,当月累计,不滚存。普通门诊救助金额不计入救助对象年度医疗救助累计金额。

  第十一条 困难群众在定点医疗机构治疗门诊特定项目和门诊指定慢性病,基本医疗费用自付部分由医疗救助金支付90%,个人负担10%,其中城镇“三无”人员和农村五保供养对象由医疗救助金支付100%。门诊特定项目起付标准费用由医疗救助金支付。

  第十二条 城镇困难群众在享受第十一条门诊特定项目(急诊留院观察和家庭病床项目除外)医疗救助待遇后,其个人负担的医疗费用再由医疗救助金支付80%,每人每月每病种(项目)不超过1000元,当月累计,不滚存。

  农村困难群众在定点医疗机构普通门诊治疗(城乡居民社会医疗保险范围内的)门诊特定项目,参照本条前款执行。

  第十三条 在门诊特定项目、门诊指定慢性病的审批有效期内,具有困难群众身份的,可享受医疗救助待遇,结算方式依照住院救助执行。

第四章 住院救助

  第十四条 困难群众在定点医疗机构住院治疗,免交住院押金,其社会医疗保险起付标准费用由医疗救助金支付,基本医疗费用自付部分由医疗救助金支付90%,个人负担10%,其中城镇“三无”人员、农村五保供养对象由医疗救助金支付100%

  第十五条 困难群众每一医疗救助年度的最高医疗救助金额为4万元(含住院、门诊特定项目和门诊指定慢性病救助费用),当年累计,不跨年度使用。

  第十六条 参加城乡居民社会医疗保险的本市户籍困难群众,凭本人身份证及民政、残联部门核发的相关证件,直接在本市定点医疗机构办理医疗费用减免。

  在本市大中专院校就读的非本市困难学生凭身份证、学生证、原户籍所在地民政部门发放的《最低生活保障金领取证》或原户籍所在地残联部门发放的《中华人民共和国残疾人证》,社会福利机构收养的政府供养人员凭所在收养机构证明,办理医疗费用减免。

  第十七条 参加职工社会医疗保险和符合社会医疗保险有关规定异地就医的困难群众,经批准后,以零星报销的方式报销医疗费。

第五章 其他人员医疗救助

  第十八条 其他人员申请医疗救助,应同时符合以下两个条件:

  ()在一个医疗保险年度内,在定点医疗机构治疗疾病,个人负担医疗费用超过其家庭总收入的60%

  ()病人的家庭总资产值低于规定上限(见附件)

  第十九条 其他人员住院、诊治门诊特定项目疾病,其社会医疗保险起付标准费用和基本医疗费用个人自付部分由医疗救助金支付80%,个人负担20%。每一医疗救助年度的最高医疗救助金额为4万元,当年累计,不跨年度使用。

  第二十条 其他人员申请医疗救助,应如实填写《广州市其他人员医疗救助审批表》,向户籍所在地街道()民政部门提出申请,并提供以下材料:

  ()申请人的身份证、户口簿原件及复印件;

  ()定点医疗机构出具的疾病诊断证明书、医疗费用结算单(明细清单)、医疗费用的收据原件和复印件;

  ()申请人家庭收入和家庭资产状况材料;

  ()社会医疗保险经办机构审核的《广州市社会保险医疗费用结算单》;未能提供社会医疗保险费用结算单的,应由区(县级市)民政局出具相关证明,连同加盖定点医疗机构医务公章的医疗费用清单,交由市医疗救助服务中心参照城乡居民社会医疗保险基本目录人工核算,并出具模拟结算清单;

  ()银行存折及复印件;

  ()其他需要提供的资料。

  第二十一条 街道()民政部门接到医疗救助申请全部材料后,应与申请人签订有关家庭经济状况核对协议,在5个工作日内加具初审意见后报区(县级市)民政局。

  区(县级市)民政局自收到申请材料20个工作日内完成审批,不予批准的,应书面告知申请人并说明理由。

  区(县级市)民政局认为应对申请人家庭经济状况进行核对的,可按协议约定向市居民家庭经济状况核对机构申请核对。

  第二十二条 区(县级市)民政局在审查申请人是否满足第十八条规定的医疗救助条件时,应同时考虑病人患病时间、病情的紧急性、家庭人员结构、是否有其他特别开支等令其难以支付医疗费用等其他因素。

第六章 重特大疾病医疗救助

  第二十三条 患有重特大疾病,已按本办法有关规定获得相应救助,且救助金额已达到年度最高限额,仍需继续住院或治疗门诊特定项目的城乡居民可申请重特大疾病医疗救助。

  第二十四条 重特大疾病医疗救助具体办法由市民政局会同市财政局、人力资源和社会保障局、卫生局另行制订。

第七章 临时医疗救助

  第二十五条 下列人员因个人负担医疗费用较大,影响其基本生活的,可申请临时医疗救助:

  ()城镇“三无”人员和农村五保供养对象;

  ()最低生活保障对象和低收入困难家庭成员;

  ()用人单位已不存在或无法确认劳动关系、家庭经济困难的职业病病人;

  ()经批准的其他特殊困难人员。

  第二十六条 救助对象在定点医疗机构诊治疾病由个人负担的医疗费用(不含本办法规定已救助的医疗费用)、职业病病人诊治职业病时个人负担的医疗费用、城镇“三无”人员和农村五保供养对象住院所必需的护工费用纳入临时救助范围。

  第二十七条 本办法第二十五条第()项的救助对象个人负担医疗费用按100%比例报销;第()项的救助对象,其个人负担医疗费用年度累计超过当地城镇年低保标准50%以上的医疗费用,按90%的比例报销;第()项的救助对象诊治职业病时个人负担的医疗费用按80%的比例报销。

  第二十八条 本办法第二十五条第()()项的救助对象,每一自然年度最高临时医疗救助金额为1万元。临时救助金额不计入救助对象年度医疗救助累计金额。

  第二十九条 临时救助实施分级管理。本办法第二十五条第()()项的救助对象申请临时救助由区(县级市)民政局审批;第()()项的救助对象申请临时救助由市医疗救助服务中心审批。

  第三十条 临时医疗救助申请人应如实填写《广州市临时医疗救助审批表》,并提交以下材料,向相应的部门申请:

  ()申请人家庭户口簿、身份证原件及复印件(家属代为申请的应同时提供本人身份证原件、复印件)

  ()申请人开户银行存折、复印件;

  ()定点医疗机构疾病诊断证明;

  ()定点医疗机构收费票据、结算清单或费用清单,已享受各项医疗救助待遇的,区(县级市)民政局应在收费票据上注明已救助金额,并加盖公章;

  ()其他需要提供的资料。

  第三十一条 市医疗救助服务中心和区(县级市)民政局收到临时医疗救助申请后,在10个工作日内完成审批;不予批准的,应告知申请人并说明理由。

第八章 医疗救助金的筹集和管理

  第三十二条 医疗救助金来源以市、区(县级市)财政安排为主,社会筹集为辅。

  第三十三条 市医疗救助金(包括市医疗救助基金和基本医疗救助金)每年按以下方式筹集:

  ()市医疗救助基金每年总计筹资15亿元,其中市财政安排1亿元,市社会福利彩票公益金安排800万元,区(县级市)财政安排4200万元;

  ()基本医疗救助金每年根据本市低保、五保对象,低收入困难家庭成员的总数,每人按当地年低保标准14%的额度筹集。其中,市财政负担城镇基本医疗救助的40%,市社会福利彩票公益金负担农村基本医疗救助金的40%,其余部分由区(县级市)财政分担。

  第三十四条 医疗救助金的筹集水平应与本市经济社会发展水平相适应,每年应根据困难群众人数、最低生活保障标准及救助金使用情况进行调整。

  第三十五条 市财政局建立市医疗救助金专户。每年6月份,市财政局将市本级财政、市社会福利彩票公益金安排的资金及各区(县级市)应负担的救助金统一归集到市医疗救助金专户。救助金当年未用完的,结转下年度滚存使用。

  第三十六条 建立医疗救助备用金制度,提高医疗救助效率。

  第三十七条 医疗救助金必须全部用于医疗救助,任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。医疗救助金的筹集、管理和使用等情况,应定期向社会公布,接受社会监督。

第九章 医疗救助就医管理

  第三十八条 医疗救助对象按其参加的社会医疗保险有关规定就医。

  第三十九条 定点医疗机构应按医疗救助住院、医治门诊特定项目和门诊指定慢性病的有关规定,对医疗救助对象的身份进行核定,免除困难群众的住院押金,办理相应的医疗费减免。医疗救助对象应主动向医疗机构或办理报销的机构提供符合医疗救助条件的有关证件或证明。

  第四十条 定点医疗机构不得以任何理由拒收紧急危重困难病人入院就医。

  第四十一条 医疗救助对象达到出院条件而无正当理由拒绝出院的,自收到医疗机构的出院通知起,所发生的医疗费用由本人负担。医疗机构应将情况及时以书面形式报送医疗救助对象户籍所在区(县级市)民政局,由区(县级市)民政局、社会医疗保险经办机构配合医疗机构对医疗救助对象进行劝离说服;医疗救助对象拒不接受的,区(县级市)民政局暂停其医疗救助。

第十章 救助金不予支付的医疗费用范围

  第四十二条 属于下列情况之一的,不予支付救助金:

  ()定点医疗机构按有关政策规定减免的费用,包括重大疾病医疗保险、补充医疗保险等;

  ()由各种商业保险赔付支付的医疗费用;

  ()相关单位或部门已补助的医疗费用;

  ()社会各界互助帮扶已给予救助的医疗费用;

  ()困难居民本人或家属所在单位为其报销的医疗费用;

  ()不符合社会医疗保险有关规定,异地就医或在非定点医疗机构就医发生的医疗费用;

  ()由于个人故意所导致的医疗费用,如自杀、自伤(精神和智力残疾人除外)等;

  ()交通事故、医疗事故等已明确由第三方支付的医疗费用;

  ()患者个人违法行为导致伤病所发生的医疗费用。

  前款第()项所涉及的医疗费用,由社会医疗保险经办机构在审核医疗费用时直接扣除;第()项至第()项所涉及医疗费用,由申请人在申请医疗救助时主动申报,并出具相关证明。

第十一章 附则

  第四十三条 从事医疗救助工作的人员有下列行为之一的,给予批评教育;情节严重的,依法追究行政责任:

  ()不按规定受理医疗救助申请,对符合条件的申请人故意签署不同意享受医疗救助待遇意见的,或对不符合条件的申请人故意签署同意享受医疗救助待遇意见的;

  ()玩忽职守、徇私舞弊,或挪用、扣压、拖欠救助金的。

  第四十四条 医疗救助申请人采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取救助金的,由区(县级市)民政局给予批评教育,追缴其冒领的救助金,并在2年内取消其医疗救助资格。情节严重的,依法追究法律责任。

  第四十五条 救助对象个人负担医疗费占家庭收入的比例和家庭资产上限标准,由市民政局会同市财政局根据本市经济社会发展情况和医疗救助金使用情况制订和调整,报市人民政府批准后实施。

  第四十六条 对医疗救助工作有信访、投诉的,由市医疗救助服务中心和区(县级市)民政局医疗救助工作机构依法处理。

  第四十七条 本办法所称定点医疗机构是指本市社会保险定点医疗机构。

  基本医疗费用是指属于社会医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准规定的费用。

  门诊特定项目和门诊指定慢性病的范围与社会医疗保险制度保持一致。

  第四十八条 本办法实施细则由市民政局会同市财政局、人力资源和社会保障局、卫生局制订。

  第四十九条 本办法自201291日起施行,有效期3年。有效期届满或政策法规依据变化的,根据实施情况依法评估修订。

  市府办公厅《印发广州市困难群众医疗救助试行办法的通知》(穗府办〔200921)和市民政局《关于印发〈广州困难群众医疗救助试行办法实施细则〉的通知》(穗民〔200978)同时废止。

  附件:医疗救助对象家庭的总资产上限(2012)


 

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